一、普通門診統籌待遇 我市參保居民可自愿選擇1家醫保定點社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院作為普通門診統籌定點，并持本人社保卡或醫保電子憑證到選擇的定點醫療機構簽約，自簽約之日起即可享受普通門診統籌待遇，一個醫療年度內普通門診就醫不設起付標準，報銷比例50%，最高可報銷500元。具有普通門診統籌定點資格的校醫院承擔本校全部參保大學生的門診統籌待遇，報銷比例65%，最高可報銷600元。 為享受普通門診統籌待遇的參保居民免費提供5種基本藥：治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），一年內，免費藥物金額累計不超過80元，超過部分按照居民基本醫療保險普通門診統籌規定予以支付。 二、門診慢特病待遇 我市職工、居民執行統一的《基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。 （一）門診慢特病基本病種目錄 我市門診慢特病基本病種分為兩大類： 1.Ⅰ類病種 惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴重精神障礙，其他精神障礙，神經系統良性腫瘤門診治療，白血病。 2.Ⅱ類病種 骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發性骨髓纖維化，高血壓病伴并發癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復期、后遺癥期），腦梗死（恢復期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經元病，肝豆狀核變性，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質纖維化，系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，多發性肌炎（皮肌炎），系統性血管炎，脊柱關節炎（強直性脊柱炎），系統性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療，肺結核、肺外其他部位結核，耐多藥結核、廣泛耐藥結核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。 （二）門診藥品單獨支付病種目錄 銀屑病、中重度特應性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病。 （三）門診慢特病報銷政策 一個醫療年度內門診慢特病起付標準為200元，定點社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院不設起付標準，精神障礙不設起付標準。 報銷比例如下： 醫療機構級別普通居民大學生省部三級定點醫療機構50%70%其他三級定點醫療機構60%70%二級定點醫療機構70%；精神衛生專科醫院75%80%；精神衛生專科醫院85%一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構）80%90%鄉鎮衛生院90%90% 注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點醫療機構80%，鄉鎮衛生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經系統良性腫瘤門診治療，各級定點醫療機構報銷比例低于75%的統一按75%執行；肺結核、肺外其他部位結核、耐多藥結核、廣泛耐藥結核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點醫療機構報銷比例低于60%的統一按60%執行。 一個醫療年度內封頂線25萬(與住院費用合并計算，含個人按一定比例負擔部分)，重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元；腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元；有年度最高支付限額的病種按限額執行。 （四）門診慢特病申請認定 參保人在本市二級及以上定點醫療機構確診的，可向確診的醫院醫保部門提出辦理申請。在其他醫院確診等不符合直接認定的病種需要到指定的門慢認定醫院集中辦理。 1.申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節假日除外）前往山東省公共衛生臨床中心歷山院區（歷山路46號）申請，或每周五上午8：00-11:30（法定節假日除外）前往山東省公共衛生臨床中心蟠龍山院區（港興西路2999號）申請；申辦“結核病”、“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，工作日（節假日除外）到山東省公共衛生臨床中心鮑山院區（歷城區烈士山東路12號）申請 2.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節假日除外）可前往山東省精神衛生中心、濟南市精神衛生中心（長清區萬德鎮小萬德村666號）、濟南市第二精神衛生中心（天橋區標山路10號），選擇其中一家辦理。 3．申辦其他病種:參保大學生可于每周一或周二上午（法定節假日除外）到三家認定醫院（中國人民解放軍九六零醫院南院區、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫院、山東中醫藥大學第二附屬醫院）其中一家的門慢認定中心辦理。其他參保居民到各區指定的集中認定醫院辦理。 三、高血壓、糖尿病“兩病”待遇 我市參保居民未達到門診慢特病認定標準的糖尿病、高血壓患者，可在我市二級及以下定點醫療機構享受“兩病”待遇，無需進行資格申請和審核，醫保報銷范圍內的降壓藥、降糖藥可報銷70%，不設起付標準。單病種一年不超過300元（使用胰島素的糖尿病患者不超過600元）。 四、大學生、少年兒童意外傷害待遇 因意外傷害在門診急診就醫的參保大學生及參保少年兒童,門（急）診醫療費用累計超過200元以上的，按80%的比例報銷，一年內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。 五、兒童康復待遇 患有白內障和因預防接種異常反應導致殘疾的0-6周歲（含6周歲）參保兒童，以及患有聽力語言殘疾、腦癱、智力殘疾、孤獨癥、肢殘、低視力的0-17周歲（含17周歲）參保兒童，經二級及以上公立定點醫療機構診斷證明符合康復治療條件的，在定點康復醫療機構發生的符合條件的康復項目和醫療費用納入居民門診慢特病報銷。 |